作者：北京地坛医院主任医师蔡晧东

2005年12月中华医学会肝病学分会/中华医学会感染病学分会联合发布了我国第一部《慢性乙型肝炎防治指南》(简称：《指南》)。该指南对指导和规范慢性乙型肝炎的预防和治疗，尤其是近年来取得重大突破的抗病毒治疗，有着极其重要的意义。但是，我始终对其少数内容有一些不同的看法，其中之一就是肝穿刺问题。 　　

《指南》中说，对于血清HBV DNA阳性的病毒携带者，“应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。”而我则认为，尽管肝穿刺检查是慢性乙肝诊断的“金标准”，但它毕竟是一种有创伤的检查，不能频繁操作。我国的慢性乙肝病毒感染者多数为幼年时期感染，免疫耐受期可长达二、三十年，甚至终生。像《指南》中所说，对这一人群都“应动员其做肝组织学检查”既不现实，也不好确定肝穿刺检查的时间(例如：是发现感染就肝穿刺，还是到一定年龄再肝穿刺？如果一次肝穿刺结果正常，何时再进行第二次肝穿刺？)。因此我认为，有以下指征者可以通过肝穿刺，确定是否进行抗病毒治疗：①有明显临床症状，但肝功能正常者；②有明显B超等影像学改变，但肝功能正常者；③肝功能长期在正常值上限波动，没有超正常值上限2倍以上者；④需要排除其他肝病者；⑤有其他医生认为应该进行肝穿刺的指征者可以进行肝穿刺检查。 　　

在2008年3月韩国首尔召开的亚太肝脏研究学会年会上新修订的《亚太地区慢性乙型肝炎治疗指南》(简称：《亚太指南》)对此问题也有了改进。《亚太指南》中不仅再次强调，除了重度纤维化和肝硬化外，ALT持续正常或轻微升高(1～2倍正常值上限)的患者一般不推荐给予治疗，但需严密监测；还专门提到了这些人群肝穿刺的指征。《亚太指南》中指出：“对于有病毒血症和ALT升高的患者或ALT为正常上限0.5～1倍且年龄超过40岁的患者，在治疗前应考虑进行肝活检。”这一肝穿刺指征我比较赞同。 　　

首先，它没有把所有HBV DNA升高的乙肝病毒携带者都列入肝穿刺的对象，强调的指征是对肝功能异常和轻度异常者。这就避免了一些乙肝携带者受盲目肝穿刺之苦。 　　

第二，它给肝穿刺下订了一个较好的年龄。因为青年的慢性乙肝病毒感染者中多表现为对乙肝病毒的免疫耐受，肝脏的病理改变大多很轻，我国《指南》发布以后，我院门诊对一些乙肝病毒携带者开展了肝穿刺检查，结果发现许多携带者的肝脏炎症指标仅为G1级，不符合抗病毒治疗的指征，且对这部分人的抗病毒治疗效果差。而随着年龄的增长，发展到免疫清除期且形成一定程度纤维化者，尤其是40岁以上的人群，在出现肝功能轻度异常或反复在正常值上限波动时，应警惕肝脏发生没有临床症状的炎症和纤维化改变，做肝穿刺是十分必要的。当然，年龄也不能作为一个非常机械的限制，对有明显临床症状或B超改变，而肝功能正常或轻微异常者，为明确诊断也可以做肝穿刺检查。 　　

第三，《亚太指南》提出这些患者在治疗前应“考虑”进行肝活检，这比我国《指南》中说的“动员”从强调程度上降低了许多，也更符合医学伦理的观念。因为肝穿刺对于患者来说确实是个有创伤的检查，存在一定的风险，而且已经证实抗病毒治疗对于肝功能正常者疗效差，因此对这部分人不分年龄和病情，盲目“动员”肝穿刺，有损于病人的利益。因此，如果不是十分必要，则应该尽量避免。 　　

我了解到西方一些国家对肝穿刺的另一种做法：他们对需要治疗的患者均进行肝穿刺病理检查，但检查后对患者的治疗者是免费的，而我国抗病毒治疗的费用大多是患者自掏腰包。我的看法并不是反对慢性乙型肝炎患者的肝穿刺活检，在明确诊断和医学研究方面，肝穿刺确实是目前所有检查都无法代替的金标准。但除了少数诊断困难的病人，在大多数慢性乙型肝炎患者中病人从中获益少于医学研究的获益。在现代医学中，我们不仅要考虑医学研究获益，更要把病人获益放在首位。如果我国也能对肝穿刺的患者实施免费治疗，则更能使病人获益并接受，也符合医学伦理。 　　前苏联医学家亚努什克维丘斯说：“医学的目的是为了拯救生命，而不是充实科学。”世界卫生组织在《迎接21世纪挑战》报告中指出：“21世纪医学不应该继续以疾病为主要研究领域，应该以人类的健康作为医学的主要研究方向。医学研究应以维护病人的生命安全为它的方向。”因此，我希望本文能引起更多医生在临床操作和治疗中关注医学伦理和人文问题。