第八届高血压合理治疗论坛上，精彩辩论成为了亮点。 “高危高血压患者治疗理念上应如何认识？”展示了目前高血压治疗理念正在转变，从高血压何时起始治疗转变为降压何种程度,从单纯降压转变为关注靶器官损害,从总体心血管风险（危险因素+亚临床器官损伤）转变为关注动脉粥样硬化, 从短效到强效,从单药治疗到联合治疗及复合制剂。另一场 “治疗高血压哪个更重要：血压变异性or降低血压？”则对血压变异性是否为更重要的一种诊治依据？临床中，关注血压变异性更重要，还是降低血压本身重要进行了辩论。

  高危者治疗理念应为全方位控制

 ▲ 卫生部北京医院心内科  季福绥

 研究显示，我国近1/4高血压患者合并左室肥厚；近30%门诊高血压患者合并蛋白尿，左室肥厚使高血压患者心血管事件风险增加1.59倍。2009年“ESH高血压指南再评价”指出，亚临床靶器官损伤是心血管高危状态的标志，合并亚临床靶器官损伤可使高血压患者的心血管风险升高至高危层。

 高血压治疗的最终目的是最大程度降低心血管病的总体危险。高血压治疗应该从单纯控制血压水平进展到综合控制心血管危险因素和抗动脉粥样硬化。

 第一，应转变观念，建立高血压患者的抗动脉粥样硬化管理策略。动脉粥样硬化是高血压患者发生心血管事件的重要病理本质，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。

 第二，合理选择降压药物，即高质量、平稳、强效降压。

 第三，单药治疗与联合治疗。固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压,特别要注意老年人高血压和老年单纯收缩性高血压的脉压差大，波动性强，合并疾病多、联用多种药物等特点。因此应选用副作用少，降压平稳而疗效可靠的有充分循证证据的药物。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择不同种类药物的联合用药并快速调整剂量。

 第四，何时使用降压药物进行治疗,血压≥160/100 mmHg 以及伴有器官损害的患者应使用降压药治疗。10年心血管危险性＞30%人群中血压≥130/80 mmHg 的患者应接受降压药治疗。10年心血管危险性为20%~30%人群中血压≥140/90 mmHg 的患者需考虑降压治疗。也就是说何时开始降压治疗既要看血压数值又要关注总体的心血管危险分层。

血压管理要注重个体化的原则 

▲ 北京大学人民医院心脏中心  王及华

       2007年“欧洲高血压防治指南”指出，老年高血压患者，将收缩压控制在140 mmHg以下能否获益，尚无临床试验证实。 心血管风险极高危（有心血管事件史）或糖尿病患者收缩压降至＜130 mmHg，证据并不充分。2009年“中国高血压防治指南（基层版）”指出，老年(≥65 岁) 高血压患者的血压降至＜150/ 90 mmHg；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至＜130/80 mmHg；降压治疗的血压低限值尚未确定,但冠心病或高龄患者舒张压＜60 mmHg时应予以关注。由此可见，指南对于目标血压的界定是要参考患者的年龄、伴随的疾病，需要个体化考虑。

 INVEST研究对22 576例高危高血压患者分析发现，与其他患者相比，舒张压60～70 mmHg患者组的主要终点发生率增高近1倍，舒张压≤60 mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。TNT试验纳入10 001例冠心病患者，结果显示，收缩压和舒张压均与主要心血管事件发生率呈J型曲线关系，J点分别位于139.9 mmHg和79.2 mmHg。收缩压高于或低于130～140 mmHg、或舒张压高于或低于70～80 mmHg时都伴随着主要心血管事件的增加。

高血压患者具有个体差异，不论是发病机制、对降压药物的反应都不尽相同。特别是高危高血压患者及老年高血压患者。动脉粥样硬化的程度、心脑肾功能状态、血管保护药物的应用不一、患者已存在伴随疾病种类、疾病不同的进展阶段都对降压方案的制定、降压药的选择、降压药的服用时间提出更高更严格的要求。如把高危高血压患者的目标血压统统规定＜130/80 mmHg，那么存在有严重动脉硬化的患者的重要脏器的灌注就会受到影响，对脏器功能状态产生不良的影响。因而过度降压也会给患者带来风险。因此，临床中需要对患者进行个体化且合理的目标值管理。

治疗高血压哪个更重要：平稳控制vs.降压达标

——北京大学人民医院心脏中心  孙宁玲教

原文链接：http://www.mdweekly.com.cn/article.asp?id=34854

 改善异常血压变异性是未来方向

 ▲ 北京大学人民医院心脏中心  喜杨

 研究提示，血压变异性不仅与高血压靶器官损害相关，也与伴发的心脑血管病有关。

 目前，临床中对血压晨峰、白大衣高血压以及隐性高血压等越来越重视，而这些均与血压变异性相关。在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，心脏性猝死、心肌梗死、不稳定心绞痛和脑卒中特别容易发生在清晨和上午，约40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他时段的3～4倍。

 从ASCOT-BPLA亚组分析结果，到《柳叶刀》杂志中发表的牛津大学临床神经病学研究结果，再到欧洲高血压学会（ESH）年会的全体会议的报告，均提示了血压变异性越大，对重要器官（如心脏、肾脏和脑）的影响就越大，血压变异性相对于平均血压是更强的脑卒中和冠心病事件的预测因素，从而提出血压变异性可能会成为新的高血压降压治疗靶点。

 需要强调，血压变异性的高低对判定预后和指导临床个体化用药均具有重要意义。

 血压达标是重中之重

 ▲ 北京大学人民医院心脏中心  马志毅

 近半个世纪，血压达标已被证实是高血压治疗的基石。也正因为如此，血压达标已经被写入包括我国在内许多国家的血压防治指南中。对血压达标的监测较为简便，容易获得；患者无明显经费负担问题；监测血压达标的周期短，以其指导临床用药更为方便。因此，综合科学性与实用性，降压达标是高血压防治基石，是重中之重。

 血压变异性是血压在一定时间内波动的特性。已有越来越多的流行病学证据提示，血压变异性在靶器官损害和血管事件的触发中同样发挥着重要的作用。但是，正是由于血压变异性的新颖性，令其仍存在诸多疑问而限制了临床应用，可谓路漫漫其修远兮。因为还有很多问题未明确：（1）哪种血压变异性、哪种统计指标更为合理、更有价值；（2）影响血压变异性的因素众多；（3）当前临床试验证据有限；（4）实际操作对血压变异性的限制。另外，监测血压变异性可能增加患者的经费负担；其计算复杂，可能增加基层医生的工作量；且目前较为推崇的随诊间血压变异性的获得周期较长。

 专家点评

 高血压患者的血压达标与平稳控制血压同等重要。临床试验均证明，当血压控制＜140/90 mmHg，心脑血管事件均降低。当然对有严重大血管疾病的冠心病患者在达标的基础上需评估风险，再考虑是否需更低的血压控制。在血压控制的基础上力求平稳，有效地控制血压更有利于心脑血管事件的降低。近年研究提示，在长期的血压治疗达标的基础上血压控制越平稳、随诊时血压变异性小的患者有更多的心脑血管获益。血压变异性指标尽管评价还不太简易，但今后应更关注血压平稳问题。